Jede fünfte Frau im Mangelbereich? Was Folat im Körper tut und warum es oft zu knapp wird

Folat gehört zu den Vitaminen, über die man wenig nachdenkt, bis jemand nach den Werten fragt. In einer Schweizer Untersuchung mit 171 Frauen im gebärfähigen Alter lag bei rund jeder fünften der Folatwert in den roten Blutkörperchen unter der Schwelle, die als Mangel gilt, und bei über neun von zehn unter dem Richtwert, den die WHO für den Schutz in der frühen Schwangerschaft nennt. Dieser Beitrag erklärt, was Folat im Körper tut, wie es um die Versorgung steht und was die Forschung zu Folsäure bisher gezeigt hat.

Folat wird überall gebraucht, wo sich Zellen teilen

Folat (Vitamin B9) ist der Sammelbegriff für eine Gruppe verwandter Verbindungen. Der Körper wandelt sie in aktive Folate um, die kleine Kohlenstoffgruppen übertragen und so an der Bildung von DNA-Bausteinen, an Zellteilung und Zellwachstum beteiligt sind. Gemeinsam mit Vitamin B12 spielt Folat ausserdem eine Rolle beim Abbau von Homocystein, einem Zwischenprodukt des Eiweissstoffwechsels (EFSA 2023). Die EFSA hat für Folat unter anderem die Beteiligung an der normalen Blutbildung, an der Zellteilung, am Homocystein-Stoffwechsel und an der normalen Funktion des Immunsystems festgehalten (EFSA 2009).

Besonders deutlich wird das bei Geweben, die sich schnell erneuern. Rote Blutkörperchen sind das bekannteste Beispiel: Fehlt Folat über längere Zeit, können sich die Vorläuferzellen im Knochenmark nicht richtig teilen, es entsteht eine bestimmte Form der Blutarmut, die sogenannte megaloblastäre Anämie. Sie ist die klassische Folge eines ausgeprägten Mangels und tritt bei deutlich niedrigeren Werten auf als jenen, die für die frühe Schwangerschaft diskutiert werden.

Wie es um die Versorgung in der Schweiz steht

Eine Querschnittsuntersuchung im Rahmen der Schweizer Jodstudie 2015/16 bestimmte den Folatgehalt der roten Blutkörperchen bei 171 Frauen im gebärfähigen Alter. Der mittlere Wert lag bei 442 nmol/L. 19,9 Prozent der Frauen lagen unter 340 nmol/L, dem Mangelbereich, und 91,8 Prozent unter 906 nmol/L, dem Wert, ab dem das Risiko für Neuralrohrdefekte deutlich sinkt. Frauen, die ein folathaltiges Präparat angaben (11 Prozent), hatten im Mittel höhere Werte als die übrigen (720 gegenüber 420 nmol/L). Die Stichprobe war eine Gelegenheitsstichprobe und nicht repräsentativ, und es handelt sich um eine Beobachtung, nicht um eine Interventionsstudie (Herter-Aeberli 2020).

Dass die Ernährung diese Lücke nicht von selbst schliesst, hat mehrere Gründe. Die D-A-CH-Länder nennen für Erwachsene 300 µg Folat-Äquivalente (DFE) pro Tag, die EFSA 330 µg. Folat reagiert empfindlich auf Licht, Sauerstoff und Hitze, die Schweizerische Gesellschaft für Ernährung rechnet bei der Zubereitung mit durchschnittlich 35 Prozent Verlust. Ein Teller Spinat liefert roh gut 100 µg, gekocht entsprechend weniger. Eine Pflicht, Lebensmittel mit Folsäure anzureichern, gibt es weder in der Schweiz noch in den EU-Ländern. In derselben Befragung wussten nur 2 Prozent der Teilnehmenden, welche Lebensmittel Folat enthalten, auch wenn 74 Prozent immerhin eine Quelle nennen konnten (Herter-Aeberli 2020).

Lebensmittel	Folat pro 100 g	Folat pro Portion
Endivie	109 µg	131 µg (120 g)
Spinat	94 µg	113 µg (120 g)
Kichererbsen, gekocht	68 µg	102 µg (150 g)
Blumenkohl	56 µg	67 µg (120 g)
Baumnüsse	112 µg	28 µg (25 g)
Ei, hartgekocht	60 µg	33 µg (1 Ei)

Die Werte stammen aus der Schweizer Nährwertdatenbank und sind Richtwerte. Am meisten Folat bleibt erhalten, wenn Gemüse roh gegessen oder nur kurz und schonend gegart wird.

Folat, Folsäure, 5-MTHF: drei Formen mit unterschiedlichen Eigenschaften

Im Alltag werden die Begriffe oft gleichgesetzt. Folat steckt natürlicherweise in Lebensmitteln. Folsäure ist die synthetische, sehr stabile Form, die Nahrungsergänzungsmitteln und angereicherten Lebensmitteln zugesetzt wird. Als dritte Form kommt 5-Methyltetrahydrofolat (5-MTHF) in Ergänzungsmitteln vor, die im Blut vorherrschende aktive Form; sie ist in der EU als Nährstoffquelle zugelassen. Weil Folsäure besser verwertet wird als Nahrungsfolat, rechnen Ernährungsgesellschaften in Folat-Äquivalenten: 1 µg DFE entspricht 1 µg Nahrungsfolat, aber nur 0,6 µg Folsäure aus angereicherten Lebensmitteln oder mit einer Mahlzeit.

Ob 5-MTHF der Folsäure überlegen ist, ist nicht abschliessend geklärt. In einer randomisierten Studie mit 144 Frauen stieg der Folatwert in den roten Blutkörperchen unter 5-MTHF stärker als unter 400 µg Folsäure (Lamers 2006). Eine kleine Crossover-Studie mit 24 Frauen zeigte Ähnliches für das Plasmafolat, unabhängig von der verbreiteten MTHFR-Genvariante 677C→T (Prinz-Langenohl 2009). Beides sind Blutwerte, keine Gesundheitsendpunkte; die Cochrane-Autoren beschreiben 5-MTHF lediglich als vorgeschlagene Alternative.

Homocystein reagiert auf Folsäure, vor allem zusammen mit Vitamin B12

Eine Metaanalyse von 25 randomisierten Studien mit 2596 Personen zeigte, dass der Homocysteinwert im Blut mit 0,4 mg Folsäure täglich um rund 20 Prozent sank, mit 0,8 mg um rund 23 Prozent. Vitamin B12 senkte ihn um weitere rund 7 Prozent, Vitamin B6 hatte keinen signifikanten Einfluss (Homocysteine Lowering Trialists’ Collaboration 2005). Das ist ein Laborwert; ob er sich in klinischen Veränderungen niederschlägt, beantwortet die Arbeit nicht. Entsprechend verbinden manche Kombinationen europäische Pflanzenextrakte mit Mikronährstoffen wie Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12.

Die Schwangerschaft ist das am besten belegte Kapitel

Um den 28. Tag nach der Empfängnis schliesst sich das Neuralrohr, die Anlage von Gehirn und Rückenmark, zu einem Zeitpunkt, an dem viele Frauen noch nichts von der Schwangerschaft wissen. Den Anstoss für die heutigen Empfehlungen gaben zwei Versuche in den frühen 1990er-Jahren. Im britischen Vitamin-Versuch des Medical Research Council erhielten 1817 Frauen, die bereits ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt hatten, Folsäure, andere Vitamine, beides oder nichts: In den Folsäure-Gruppen traten 6 neue Fälle auf, in den übrigen 21 (randomisierte Studie, MRC 1991). Die Dosis lag mit 4 mg täglich etwa zehnmal höher als die heutige Standardempfehlung, und es waren Frauen mit hohem Ausgangsrisiko. In Ungarn trat bei Frauen ohne früheren Fall unter einem Multivitaminpräparat mit Folsäure kein Neuralrohrdefekt auf, in der Vergleichsgruppe sechs (randomisierte Studie, Czeizel 1992); das lässt sich wegen des Multivitaminpräparats nicht allein der Folsäure zuschreiben.

Eine Cochrane-Übersichtsarbeit fasste 2015 fünf solcher Studien mit rund 6700 Teilnehmerinnen zusammen: Das relative Risiko lag unter Folsäure bei 0,31; für andere Fehlbildungen reichten die Daten nicht für eine Aussage (De-Regil 2015). Rote Blutkörperchen leben rund 120 Tage, der Folatwert reagiert deshalb nur langsam auf eine veränderte Zufuhr (EFSA 2023). Eine Modellierungsstudie mit Daten aus zwei chinesischen Bevölkerungsstudien fand bei 500 nmol/L etwa 25 Neuralrohrdefekte pro 10 000 Geburten, bei 1180 nmol/L etwa 6; die WHO nennt 906 nmol/L als Schwelle (Crider 2014). Entsprechend setzen die Empfehlungen früh an:

Quelle	Empfehlung
D-A-CH	Zusätzlich zur Ernährung 400 µg synthetische Folsäure täglich, mindestens vier Wochen vor der Schwangerschaft bis zum Ende des ersten Drittels
Schweiz (BAG, Eidgenössische Ernährungskommission)	Empfehlung von 1996: täglich 0,4 mg Folsäure in Tablettenform
USPSTF (USA, 2023)	0,4 bis 0,8 mg täglich, ab mindestens einem Monat vor der Empfängnis bis in die ersten zwei bis drei Schwangerschaftsmonate

Sicherheit und Anwendung: Was bei Obergrenzen, Vitamin B12 und Medikamenten zu beachten ist

Die EFSA hat 2023 die Obergrenze für Folsäure aus Ergänzungsmitteln und angereicherten Lebensmitteln bei 1000 µg täglich für Erwachsene bestätigt, auch für Schwangere und Stillende. Für Jugendliche von 15 bis 17 Jahren gelten 800 µg, für Kinder von 11 bis 14 Jahren 600 µg, von 7 bis 10 Jahren 400 µg, von 4 bis 6 Jahren 300 µg und von 1 bis 3 Jahren 200 µg. Die Grenze gilt auch für die zugelassenen 5-MTHF-Salze.

Der Grund ist nicht eine direkte Nebenwirkung des Vitamins, sondern eine andere Sorge: Bei Vitamin-B12-Mangel kann Folsäure die Blutarmut ausgleichen, ohne die neurologischen Folgen des Mangels zu beheben, die dann unbemerkt fortschreiten könnten. Bei bekanntem oder vermutetem B12-Mangel gehört die Einnahme deshalb in ärztliche Hand. Für einen ursächlichen Zusammenhang hoher Folatzufuhr mit eingeschränkter Denkleistung oder mit Darm- und Prostatakrebs fand die EFSA keine ausreichende Evidenz. Ob nicht umgewandelte Folsäure im Blut gesundheitlich relevant ist, gilt als offen (EFSA 2023).

Folatantagonisten wie Methotrexat und einige Antiepileptika, etwa Carbamazepin oder Valproinsäure, greifen in den Folatstoffwechsel ein. Die USPSTF-Empfehlung gilt ausdrücklich nicht für Personen, die solche Medikamente einnehmen, und nicht für Frauen mit früherer betroffener Schwangerschaft; hier ist ärztliche Beratung nötig. Die angegebene Verzehrmenge von Präparaten sollte nicht überschritten werden.

Fazit: Die Rolle von Folat ist gut belegt, die Versorgungslage verdient Aufmerksamkeit

Gezeigt ist, dass Folat an Blutbildung, Zellteilung und Homocystein-Stoffwechsel beteiligt ist, dass Folsäure den Homocysteinwert senkt und dass unter Folsäure in der Schwangerschaftsvorbereitung deutlich weniger Neuralrohrdefekte auftraten. Eine Schweizer Beobachtung deutet darauf hin, dass die Versorgung bei vielen Frauen im gebärfähigen Alter unter den Richtwerten liegt; sie stammt jedoch aus einer kleinen, nicht repräsentativen Stichprobe. Offen bleibt, welche Dosis im Einzelfall passt (die USPSTF nennt 0,4 bis 0,8 mg, die MRC-Studie prüfte nur 4 mg), ob 5-MTHF der Folsäure gleichwertig ist, wie genetische Varianten ins Gewicht fallen und was hohe Zufuhrmengen langfristig bedeuten.

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Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information über Folat und Folsäure und ersetzt keine ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei gesundheitlichen Beschwerden wenden Sie sich bitte an eine Ärztin, einen Arzt oder eine Apotheke.

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Quellen

• MRC Vitamin Study Research Group: Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338(8760):131–137. RCT. PMID 1677062
• Czeizel AE, Dudás I: Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992;327(26):1832–1835. RCT. PMID 1307234
• De-Regil LM, Peña-Rosas JP, Fernández-Gaxiola AC, Rayco-Solon P: Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev 2015;(12):CD007950. Systematische Übersichtsarbeit. PMID 26662928
• Crider KS et al.: Population red blood cell folate concentrations for prevention of neural tube defects: Bayesian model. BMJ 2014;349:g4554. Modellierungsstudie. PMID 25073783
• Lamers Y et al.: Red blood cell folate concentrations increase more after supplementation with [6S]-5-methyltetrahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age. Am J Clin Nutr 2006;84(1):156–161. RCT. PMID 16825690
• Prinz-Langenohl R et al.: [6S]-5-methyltetrahydrofolate increases plasma folate more effectively than folic acid in women with the homozygous or wild-type 677C→T polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase. Br J Pharmacol 2009;158(8):2014–2021. Randomisierte Crossover-Studie. PMC2807663
• Homocysteine Lowering Trialists’ Collaboration: Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of the randomized trials. Am J Clin Nutr 2005;82(4):806–812. Metaanalyse. Volltext-Eintrag
• Herter-Aeberli I, Wehrli N, Bärlocher K, Andersson M, Sych J: Inadequate status and low awareness of folate in Switzerland – a call to strengthen public health measures to ensure sufficient intakes. Nutrients 2020;12(12):3729. Querschnittsstudie, Gelegenheitsstichprobe. doi:10.3390/nu12123729
• EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies: Scientific opinion on the substantiation of health claims related to folate. EFSA Journal 2009;7(9):1213. doi:10.2903/j.efsa.2009.1213
• EFSA Panel on Nutrition, Novel Foods and Food Allergens: Scientific opinion on the tolerable upper intake level for folate. EFSA Journal 2023;21(11):e08353. doi:10.2903/j.efsa.2023.8353
• EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies: Scientific opinion on dietary reference values for folate. EFSA Journal 2014. EFSA
• US Preventive Services Task Force: Folic acid supplementation to prevent neural tube defects: reaffirmation recommendation statement. JAMA 2023;330(5):454. doi:10.1001/jama.2023.12876; Clinician Summary
• Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Maximum levels for the addition of folic acid to foods including food supplements (D-A-CH-Referenzwerte, EFSA-Referenzwerte). BfR (PDF)
• Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Schwanger werden – aber nicht ohne Folsäure. BfR (PDF)
• Schweizerische Gesellschaft für Ernährung (SGE): Merkblatt Folat 2026 (Daten der Schweizer Nährwertdatenbank V7.0). SGE (PDF)
• Bundesamt für Gesundheit (BAG), Eidgenössische Ernährungskommission: Folsäure – Expertenbericht zur Prophylaxe von Neuralrohrdefekten. BAG (PDF)